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miércoles, 22 de febrero de 2017

GUÍA PRACTICA NEONATOLOGÍA 2016

NEONATOLOGÍA 2016
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martes, 21 de febrero de 2017

GPC : INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA EN LA INFARTO AGUDO DEL MIOCARDIO

GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA
INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA EN LA ATENCIÓN DEL ADULTO CON
INFARTO AGUDO DEL MIOCARDIO
(IAM)


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lunes, 20 de febrero de 2017

Nueva Escala de Coma de Glasgow

Nueva Escala de Coma de Glasgow 


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QUÉ HAY DE NUEVO

La evaluación fiable de la Escala de Coma de Glasgow es clave para la satisfacción del usuario y para la realización de una buena atención e investigación clínica de calidad. El objetivo del nuevo esquema estructurado es, por lo tanto, reforzar un enfoque estándar de evaluación y mejorar la coherencia de su uso.

Evaluación Estructurada

Se definen con más claridad las medidas adoptadas para evaluar cada componente de la escala. Se enfatiza la necesidad de la presentación de informes en los tres componentes de la Escala en lugar de la suma total.
La evaluación estructurada se realiza mediante la realización de los siguientes pasos:
  1. COMPRUEBA: identifique cualquier factor que pueda influir en la evaluación
  2. OBSERVA: los comportamientos espontáneos en cualquiera de los tres componentes de la GCS (apertura de ojos, el contenido del discurso y los movimientos del lado derecho y del lado izquierdo)
  3. ESTIMULA:
    • Verbal: diciendo o gritando una orden
    • Física: presión en la punta del dedo, trapecio o arco supraorbitario
  4. VALORA: asignar puntuación de acuerdo a la mejor respuesta observada.
Es importante recordar que si un criterio/componente no puede ser monitorizado (verbal, ocular o motor) no se le debe asignar un 1 de puntuación por defecto. Se deja en blanco y/o se especifica la causa por la que no se puede monitorizar.

ESCALAS OCULARES Y VERBALES

Se han actualizado algunos términos.
La “apertura de los ojos a la presión” ha sustituido a la “apertura al dolor”, en parte para reflejar con precisión la naturaleza del estímulo utilizado, en parte también por las reservas sobre el concepto de dolor como componente del cuidado y en parte por la incertidumbre de si es necesaria (o incluso posible) una sensación dolorosa en un paciente en coma.
En la escala verbal, “palabras inapropiadas” y “sonidos incomprensibles” se han simplificado por “palabras” y “sonidos”.

RESPUESTA MOTORA

La composición del componente motor de la escala se alteró en 1976 mediante la incorporación de un paso adicional: la introducción de la diferenciación entre flexión “normal” y “anormal”. Estudios sobre la variabilidad del observador habían demostrado que esta distinción era difícil para el personal menos experimentado, por lo que no se incluyó en las descripciones originales. Sin embargo, los hallazgos de los estudios comenzaron a demostrar que la distinción era útil en el pronóstico. Esto llevó a que la denominada escala motora “extendida” fuera adoptada primero para la investigación, y luego se tomara progresivamente en la atención clínica de rutina, siendo ahora el sistema más utilizado.
La transición entre la flexión anormal y normal es rara vez un factor clave en la toma de decisiones sobre los pacientes y la escala original más simple también ha permanecido en uso, dando lugar a la posibilidad de confusión entre dos sistemas. Para resolver la confusión, la recomendación actual es, por lo tanto, utilizar sólo la escala de motor de seis puntos extendida para todos los propósitos (que es la que se utiliza generalmente en la práctica clínica y cuyo conocimiento está más extendido).

ESTÍMULO

La técnica de estimulación utilizada para obtener respuestas no estaba firmemente especificada en el informe original de 1974. Un año más tarde (Teasdale Nursing times, 1975) una descripción más detallada del uso práctico de la Escala de Coma de Glasgow se refirió a los lugares para la estimulación como el lecho ungueal, el músculo trapecio y el arco supraorbital. 
La evaluación de las respuestas motrices en las personas que no obedecen órdenes sigue teniendo en cuenta la información de la presión de los dedos y de los sitios (trapecios/arcos supraorbitales). En la práctica, la secuencia normalmente estará en ese orden, habiéndose utilizado la presión de la punta del dedo primero cuando la apertura de los ojos no se produce espontáneamente o al sonido.
Se han expresado algunas preocupaciones sobre que una fuerza indebida ejercida repetidamente sobre el lecho ungueal puede producir daños (aunque muy raramente). Se ha propuesto como alternativa una presión sobre el lado del dedo. En ausencia de evidencia sobre la equivalencia de las respuestas en los diferentes sitios, la uña sigue siendo recomendada, distalmente en lugar de proximalmente, con la variación en el tiempo del dedo estimulado en cualquier paciente (utilizar dedos distintos cada vez).
Tanto el trapecio como los arcos supraorbitales se recomiendan para el estímulo central en una secuencia estándar de intensidad graduada. La presión detrás de la mandíbula (proceso retromandibular/estiloide), según los autores, es difícil de aplicar con precisión y no se recomienda para el uso rutinario. La estimulación frotando los nudillos en el esternón no está recomendada; puede causar “moratones” y las respuestas pueden ser difíciles de interpretar.
Llegados a este punto me voy a permitir una reflexión personal. Muchos de los que trabajamos en urgencias y emergencias conocemos una variedad casi ilimitada de lugares donde realizar la estimulación dolorosa de una persona a la que estamos prestando atención… tanto para comprobar el nivel de consciencia a grosso modo (escala AVDN, por ejemplo) o de la respuesta a los diferentes componentes de la escala de Glasgow, como para descartar que estamos ante la presencia de un paciente “simulador”. Creo que algunos de los métodos utilizados (pellizcar ciertas partes del cuerpo, por ejemplo), aunque efectivos, pueden perfectamente sustituirse por otros como los que se establecen en la escala de coma de Glasgow.


PARA MAYOR INFORMACIÓN 
Escala de Coma de Glasgow Actualizada 2017 

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domingo, 19 de febrero de 2017

PROCEDIMIENTO: TORACOCENTESIS

PROCEDIMIENTO: TORACOCENTESIS EN PACIENTES



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PROCEDIMIENTO, PASO A PASO EN PACIENTES:

Este procedimiento necesita de un médico experimentado y un asistente o colaborador.

1. Corrobore que sea el paciente correcto, procedimiento correcto, verifique el hemitórax correcto
2. Preséntese con el paciente
3. Explique el procedimiento al paciente.
4. Este procedimiento necesita firma de consentimiento informado
5. Corrobore los estudios de laboratorio y radiografías de tórax para mayor información
6. Pida al paciente que se siente en el borde de la cama y que apoye sus brazos sobre una mesa alta.
O: Esta posición facilita que los espacios intercostales se abran.
7. Realice percusión y auscultación de la pared posterior del tórax para ubicar la zona de hematides, del hemitórax donde se visualizó el derrame pleural en la radiografía de tórax.
8. Se aconseja colocar un oxímetro en el dedo índice del paciente para controlar los valores vitales y la saturación de oxígeno.
9. Seleccionar el lugar de punción: el mismo debe estar ubicado a 5 o 6 cm lateral a la columna vertebral, y entre 5 a 7 espacios intercostales. Específicamente se punza 2 espacios intercostales por debajo del nivel de derrame visualizado en la radiografía de tórax. No punzar por debajo de la 9na costilla. También tener en cuenta que se debe punzar sobre el borde superior de la costilla, para no lesionar el paquete vásculo nervioso que transcurre por los bordes inferiores de las costillas.


10. Marque el sitio de punción con un marcador
11. Esterilice la zona con un antiséptico
12. Lávese las manos, colóquese bata, guantes, gorro, mascara y antiparras estériles.
13. Coloque el campo fenestrado sobre la espalda del paciente
14. Prepare el equipo o materiales sobre un campo estéril.
15. Cargar de 5 a 8 cc de lidocaína al 1% en una jeringa de 10 cc y una aguja de 25 G
16. Aplique 1cc de anestesia en la dermis circundante a punzar.
17. Mientras espera que la anestesia haga efecto: conectar un catéter 18G a una llave de 3 vías, a esta última conectar en un extremo una jeringa de 10 cc, y al otro extremo una vía o conector con llave de paso, a la que se le conectara una aguja de 14G.





18. Realizar una incisión cutánea con la hoja de bisturí de 1 mm de largo
19. Con la lidocaína restante en la jeringa de 10 cc, conectarle una aguja de 22G inyectar la anestesia en el espacio intercostal seleccionado. Para lograr esto se debe ingresar con la aguja en 90 grados y progresar mientras se ejerce una presión negativa sobre el embolo de la jeringa, continuar hasta obtener liquido pleural, esto nos va a indicar que nos encontramos dentro de la cavidad pleural, inyectar 2 a 3 cc de lidocaína en el espacio pleural.
20. Retirar aguja y descartar.
21. Ahora con el catéter 18G conectado al sistema antes preparado ingresar en la misma dirección y por el mismo lugar donde se colocó anestesia
22. Corroborar que la vía este abierta entre el catéter y la jeringa.
23. Progresar lentamente con el catéter al mismo tiempo que se ejerce presión negativa con el embolo de la jeringa, hasta obtener liquido pleural, luego cerrar la llave de 3 vías.
24. Retirar la jeringa de 10 cc y conectar una jeringa de 30 o 60 cc.
25. Obtener de 30 a 60 cc de líquido pleural, cerrar la llave y colocar la muestra en los tubos de ensayo para enviar al laboratorio.
26. Avanzar con la aguja 1 mm más y retirar la aguja o fiador mientras se avanza con el catéter.
27. Conectar la vía o conector con la aguja 14G que ya teníamos preparada a un contenedor al vacío.
28. Regular el flujo con la llave de paso del conector o vía
29. Abrir la llave de 3 vías, de manera que quede abierto entre el catéter y el conector o vía 30. Para drenar la mayor cantidad de líquido se le solicita al paciente que se apoye hacia atrás sobre las manos del médico que realiza el procedimiento.
31. Cuando el flujo ya se detuvo significa que el drenaje a finalizado. También podrá percibir una resistencia en el catéter, ya que este queda presionado entre la pared torácica y el pulmón
32. Cerrar la llave de 3 vías.
33. Solicite al paciente que realice una inspiración profunda y retirar el catéter
34. Presionar el sitio de punción
35. Colocar un vendaje oclusivo
36. Se aconseja realizar una nueva radiografía de tórax para visualizar el resultado y descartar un neumotórax
37. Completar la historia clínica del paciente.




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jueves, 16 de febrero de 2017

¿CÓMO ELEGIR EL CATÉTER VENOSO ADECUADO?

¿CÓMO ELEGIR EL CATÉTER VENOSO ADECUADO?



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ELECCIÓN DEL CATÉTER.

Para decidir el grosor que vamos a emplear, tendremos siempre en cuenta que a menor grosor y longitud del catéter vamos a producir menos daño en la íntima venosa (mayor biocompatibilidad), por tanto, habrá menos riesgo de flebitis y extravasación.



Las agujas están fabricadas en acero inoxidable y su calibre se mide en Gauges para catéteres cortos (término inglés que significa “calibre” y se expresa por su inicial G), cuyo valor es inversamente equivalente al grosor de la aguja, o en French para catéteres largos (término utilizado para denominar el grosor y se expresa por Fr).

El material utilizado en los catéteres suele ser poliuretano y teflón.



A continuación se expresa una tabla donde quedan recogidas las indicaciones asociadas al tamaño del catéter.








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